[Naam van de patiënt]
[Geboortedatum]
[Adres]
[Telefoonnummer]
[Medische geschiedenis en relevante informatie]
[Medische orders van de arts]
[Details over de actuele behandeling]
[Eerder gemeten bloeddruk]
[Eerder gemeten pols]
[Eerder gemeten saturatie]
[Eerder gemeten ademhalingsfrequentie]
[Eerder gemeten glycemie]
[Eerder gemeten temperatuur]
[Details van de uitgevoerde wondzorg]
[Eerdere observaties van de verpleegkundige]
[Eventuele extra aanvullingen of opmerkingen]
[Aantekeningen en observaties van de verpleegkundige]